★Application Company Name 申请公司英文名称: ?????

中文公司名称: ?????

★Address 英文地址: ?????

中文地址: ?????

★Company Name Shown On Report 报告抬头公司英文名称: ?????

中文公司名称:?????

★Address英文地址: ?????

中文地址: ?????

★Contact Person联系人: ?????

Position职位: ?????

★Tel电话: ?????

★Phone手机: ?????

★E-MAIL: ?????

★Fax传真: ?????

★Sample Description样品名称(英/中文): ?????

Model No型号:?????

★ Material材料:?????

Country of Destination:目的国(例如:欧盟,美国等): ?????

此栏为选填项目,其他如需出现在报告上的信息请注明,英文报告请用英文填写.

Manufacturer 生产厂家) : ?????

Supplier 供应商: ?????

Buyer 买家: ?????

other Info: 其他资料: ?????

★Test Required (Please check the appropriate box(es) & delete whenever necessary)检测项目:

中国大陆CN 美国US 欧盟EU 德国GER 法国FR 意大利IT

其他Other（单一测试项目）：?????

检测标准：

检测项目明细：

★Report Delivery Service

报告递送服务：E-mail电邮 Express delivery快递 Self Pick-up自取 Others其它:

★Sample Handling (备注:化学测试已溶解样品不予退还)

样品处理：Self Pick-up自取 Sample Return 样品退回（快递到付） EBO disposal EBO自行处理

Delivered To寄往地址(中文)：同申请公司地址 其它:

贵公司是否同意将此申请表所涉及的报告/证书上传于网站进行真伪查询

是 否 （如未选择，视为同意。）

请委托单位仔细阅读本委托书后页服务条款，本页与后页条款的内容均系本委托书的组成部分。委托单位的签字表明已看过并理解委托书后页条款，双方同意履行。The Trustor shall read the clauses as showed on the next pages of this letter of commitment. All contents on this page and the clauses on the next pages will form parts of this letter of commitment. Once signed by the Trustor, it will be deemed that the clauses on the next pages have been understood and the two parties agree to carry out them.

委托单位声明：对样品及相关信息数据的真实性负责，并同意本委托书后页“中臻服务通用条款”。Statement of the Trustor: To be liable for the truth of the sample and the related information and documents, and agree on the next pages of this letter of commitment "EBO Service General Clauses".

申请人签名: ????? Date日期: ????? *请签名盖章传真或快递至我司